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出品| 新浪科技《科学大家》、微医

撰文| 江宇泳 首都医科大学附属北京地坛医院中西医结合中心副主任,主任医师,教授,博士,微医特约专家

说起乙肝,大家都并不陌生,作为乙肝大国,中国每14个人中就有1人感染了乙肝病毒(hepatitis B virus, HBV),这种病毒是一种DNA病毒,属嗜肝DNA病毒科,该科病毒包含正嗜肝DNA病毒属和禽嗜肝DNA病毒属两个属,引起人体感染的是正嗜肝DNA病毒属。

在自然界中已存在几千年,它还有另一个名字叫“嗜肝病毒”,因为它特别喜欢在肝细胞里Ctrl C + Ctrl V(复制),大概每天在人的肝细胞里可以复制10的10次方到12次方个病毒,数量非常多。正是因为这种高复制、易传染的特点,使得大众对乙肝一直带有一种惶恐的情绪。

如此容易复制的病毒,是如何传染的?

除了母婴传播外,乙肝的传播途径主要有两种:一种是血液传播,比如拔牙、纹眉、打耳洞时使用了消毒不严格的器械,又或是输血的血液检验不合格,那么就很容易被感染。另一种则是性传播,如果没有做好防护措施,也是会被传染的。

在没有血液和体液的传播前提下,一般的接触(比如相互交谈、握手、拥抱等)并不会被传染,当然一起吃饭也不会。接吻一般也不会传染,但如果患者的口腔粘膜有破损,那还是有一定的风险。

在外就餐如果餐具消毒不彻底,会感染乙肝吗?一般也不会。因为乙肝病毒一旦离开人体细胞,它能够在外界自然环境中存活的时间不超过24小时,很快就会死亡,所以,通过餐具感染还是不太可能的。

如果家里有乙肝患者,需要分餐吗?家里如果有乙肝患者的话,那么建议像是口杯、牙刷、剃须刀、毛巾、餐具这些物品最好还是单独使用。因为毕竟是长期的密切接触,如果这个患者出现一些口腔牙龈出血,又或者是皮肤粘膜的破损,那么就会有少量的血液流出,私人物品单独使用会更安全一些。

乙肝病毒是如何伤害肝脏的?

当乙肝病毒进入人体后,它首先会通过血液到达肝脏,然后会在肝细胞里复制,由1个病毒复制成N个,肝细胞变成了一个病毒工厂。复制后这些病毒会从肝细胞里释放出来,一部分到了血液里,还有一部分会继续感染其他的肝细胞,并在这些肝细胞里再次的复制,并可能引起人体免疫细胞对病毒抗原的识别,进而杀伤被病毒感染的肝细胞。

不过,这些病毒的寿命也是有限的,在离开人体的血液里大概仅能存活48~72小时,只有在肝细胞里才能够长期的存活下去。

如果只是感染了少量的乙肝病毒,那么大部分成年人通过自身成熟的免疫系统即可实现自我清除,可能自己都还没察觉到就已经把病毒都清理掉了,还对乙肝有了一定的免疫力。但也有一部分人感染了乙肝病毒以后,会出现肝炎的症状,比如恶心、呕吐、肝功能异常等等,这跟人的免疫状态有关系的。对于免疫力正常的成年人来说,一般自身就可清除乙肝病毒,当然也就很少发生慢性化;但如果是免疫系统尚不成熟的婴幼儿,一旦感染,约有90%的孩子会转成慢性感染。

面对乙肝,我们该如何预防?

接种乙肝疫苗是预防乙肝病毒感染的有效方法,在我国很多肝硬化和肝癌都是由慢性乙型肝炎发展而来,成功预防乙肝就是预防肝硬化和肝癌。现在我国使用的都是基因工程乙肝疫苗,其中只含有乙肝表面抗原亚单位,可以刺激机体产生保护性抗体-表面抗体。

由于基因工程乙肝疫苗中而没有完整的乙肝病毒颗粒,因此没有传染性,这种乙肝疫苗具有安全、高效的特点。没有感染过乙肝病毒的正常人需要按照0,1,6月三次注射乙肝疫苗,可以刺激机体产生乙肝表面抗体,有效地发挥保护作用。

当人体接触了少量的乙肝病毒时,表面抗体会中和乙肝病毒表面抗原,这样病毒在血液里就被分解了,也就不能到达肝细胞,自然不能引起持续的病毒感染。

但这个表面抗体也可以通过其他方式获得,比如前面说的,成年人感染乙肝病毒后,有的人通过自身的免疫反应即可产生表面抗体。

乙肝疫苗打一次可以终身免疫吗?并不是这样的。乙肝疫苗接种一个疗程后会产生表面抗体,这个抗体的保护性和滴度密切相关,滴度越高,保护性越高。但随着时间的推移,这个表面抗体的滴度会逐渐下降,当下降到一定的程度,它的保护性变弱,甚至阴转的话,我们就需要再次注射乙肝疫苗,乙肝疫苗是可以反复注射的。至于这个时间,每个人的情况不同,有长有短。

乙肝疫苗作为国家计划针对适龄儿童免费接种的疫苗,新生儿都能接种,安全性上大家可以放心,所以成人接种一般也不需要有什么顾忌。但是不建议大家在感冒发烧的时候去接种,因为这时候本身免疫就是活跃的,疫苗可能会再次的刺激免疫系统。

此外,当我们在有一些活动性的疾病,比如罹患没有控制的结核病,或转氨酶升高,或有黄疸的阶段,也不建议注射乙肝疫苗。

合理用药,病人可以达到临床治愈

感染了乙肝病毒后,有一部人确实可能自愈,急性感染的前45天是一个关键时期,如果不能依靠自身免疫系统清除乙肝病毒,那么就需要加上一些抗病毒的药,去帮助机体清除这个病毒,避免慢性化。

如果是慢性乙肝病毒感染的话,想要把病毒彻底清除,获得功能性治愈(即表面抗原消失),目前的治疗手段还是比较有限的,每年大概仅有3%左右的患者可以获得功能性的治愈。因为这个比例太低,所以大部分时候我们宣传得很少。

但是通过合理用药,我们完全可以让病人达到一个肝功能稳定、DNA阴性的状态,也就是疾病被稳定控制的状态。在这种状况下,患者的工作生活和寿命都不会受太大的影响。

乙肝患者需要终身吃药吗?这需要分情况,如果说是一个已经到了失代偿肝硬化阶段的乙肝患者,我们建议是长期用药,因为这些药物可以帮助有效控制病毒的复制,而一旦停药,可能过几个月后有一部分病毒又会在肝脏里再次复制起来。

但对于一部分慢性乙肝患者,他通过治疗使得自身的免疫系统被调动了起来,可以比较好地控制病毒的话,那么是可以停用抗病毒药的。当然,也还需要在专科医生的指导下密切监测病情的变化。

患有乙肝的夫妇,影响生孩子吗?

在乙肝患者中,还有一类特殊人群,他们想备孕,却又担心将这个疾病带给自己的下一代。事实上,只要肝功能稳定,那么即便是乙肝患者也可以怀孕和生育。目前通过一些规范的母婴阻断措施(比如接种高效价抗乙肝免疫球蛋白、乙肝疫苗等),已经大大降低了传播率。

至于一些病毒复制很活跃的“大三阳妈妈们”,在孕24~28周以后,也可以考虑加上抗病毒药物,这样等到生育时,血液里的乙肝病毒载量会有明显下降,也有助于减少母婴传播的风险。

如果孕妇的肝功能都是稳定和正常的话,那并不影响她怀孕,依然可以正常妊娠,但要注意监测。如果病毒复制得很活跃,需要早一点开始母婴阻断;如果病毒复制得不活跃,那么等孩子出生后再开始母婴阻断也是没有问题的。

乙肝妈妈能给宝宝喂奶吗?母乳喂养对宝宝来说是最好的选择,但乙肝妈妈也会比较担心,在哺乳的时候会把病毒传给宝宝。关于这一点,目前的观点是如果女性在哺乳期没有用药,比如一些抗病毒药物或其他药物,那么大部分乙肝妈妈是可以哺乳的。

当然,也需要观察一下妈妈的病毒复制情况,如果这个病毒载量是比较低的一个水平,那么哺乳相对比较安全;如果病毒载量是一个非常高的水平,那就一定要警惕,因为宝宝有时会咬破乳头,增加感染风险。

所有肝炎都能导致肝癌吗?

乙肝感染以后,它会引起肝脏的慢性炎症,肝纤化、肝硬化,甚至进展到肝癌。乙肝感染人群得肝癌的风险是正常人群的200倍,属于高危人群。

其实,不仅仅是乙肝,各种各样慢性的肝功能损伤,只要有可能导致肝纤维化、肝硬化的都可以导致肝癌的发生。比如说慢性丙型肝炎,其实在漫长的感染过程当中,它也是会引起肝癌发生的风险的。

丙型肝炎现在已经有小分子的直接抗病毒药物,可以使得丙型肝炎病毒清除几率达到98%左右,效果非常好。但是如果在药物清除丙肝病毒之前,已经发生肝硬化的患者,那么即使在病毒清除以后,依然有一小部分人会发展成肝癌。所以对于已经治愈的丙肝肝硬化的患者也不能大意,仍然需要定期做腹部超声,影像学监测和检查,来防止和及早的发现肝癌类似的风险。

在我国,将近80%的肝癌是由乙肝或丙肝引起的。两者的共同之处在于起病隐匿,早期症状多不明显,一旦出现腹胀、腹痛等症状,常常比较晚了。还有最新的研究表明,合并肝外疾病例如代谢综合征(包括高血糖、糖尿病、高血脂、脂肪肝、高血压和肥胖等)可以增加乙肝、丙肝患者发生肝癌的风险。长期吸烟、饮酒也会增加肝癌发生的风险,所以保持健康的生活习惯很重要。

除了丙型肝炎,还有一些慢性的肝病,比如说长期饮酒导致的酒精性肝炎,或者酒精性肝硬化,他们发展到肝癌的风险也是不小的,同样需要监测和早期发现。

我们国家的肝脏病的疾病谱,从以前乙型病毒性肝炎为主,逐渐演变为病毒性肝炎被控制,脂肪肝、药物肝、酒精肝,还有自身免疫性肝病越来越多。

最近几年,我国的公共卫生的水平提高了很多,病毒性肝炎得到一个很好的控制,不管是乙肝还是丙肝,经过一个规范的抗病毒治疗以后,都是可以控制的一个疾病。

但是,因为肝脏是一个比较沉默的器官,如果我们不能够定期监测的话,等到我们出现了肝区疼痛这样的一些不适的话,往往肿瘤都已经长得比较大了。这个时候治疗的措施就受到很多的局限,病人的愈后也会差很多。

所以一方面我们要通过规范的治疗去预防肝癌的发生,另外一方面我们要通过规律的监测,及时发现肝部问题,除了肝功能、乙肝五项、乙肝核酸定量测之外,腹部超声监测也十分重要,腹部超声类似的影像学监测可以帮助我们发现蛛丝马迹,发现早期的小肝癌,及时治疗,小肝癌的生存质量和生存率都是很高的,五年生存率能到80%左右的。

随着技术的进步,我们可以很好地控制肝炎阶段的病毒复制,阻止肝炎向肝硬化发展,一旦阻止肝硬化,肝癌发生的风险就会大大降低,所以通过规范的治疗是可以减少肝癌发生的风险。

作者简介:主任医师,教授,博士,首都医科大学附属北京地坛医院中西医结合中心副主任,硕士生导师,北京中西医结合学会传染病专业委员会主任委员,中国民族医药学会传染病分会秘书长、中国医师协会中西医结合医师分会肝病学专家委员会常务委员、中华中医药学会肝胆病分会委员, 《中西医结合肝病杂志》编委,微医特约专家。

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